15/6/2008




CORONAS DE ACERO INOXIDABLE
Odontopediatria.

Utilizada por vez primera por Humphry en 1950

Introducción

Las coronas de acero inoxidable constituyen el tratamiento de elección de caries complejas en dientes primarios ya que ofrecen retención y resistencia, muchas veces mayor que otro tipo de restauraciónes convencionales como las obturaciónes de amalgama.

Tienen un periodo de uso clínico mas prolongado que las restauraciones
de amalgama de clase II. En la actualidad este tipo de restauraciones cada vez se utilizan menos.

Las ventajas de las coronas de acero son su durabilidad, el bajo costo, ademas su colocación es relativamente facil, tienen un alta posibilidad de exito y ofrecen una protección contra la caries recurrente sobre todo en pacientes con predisponibilidad a esta. Otro factor importante a tomar en cuenta es la conservación del perimetro de arco evitando el corrimiento mesial temprano en cuanto a las molares primarias se refiere.

En conclusion las coronas de acero restauran y devuelven la funcion al diente. La unica desventaja de este tipo de restauración es que no son esteticas.

Indicaciones:
  1. Caries Interproximal
  2. Cuando la caries implica 3 o mas caras del diente
  3. Caries rampante (CTI)
  4. Caries recurrente
  5. Despues de una terapia pulpar (Pulpotomia & Pulpectomia)
  6. En dientes permanentes jovenes (Tx de endodoncia con desarrollo radicular incompleto)
  7. Defectos de desarrollo (Hipoplasia del esmalte)
  8. Dientes fracturados
  9. Bruxismo
  10. Como soporte para mantenedor de espacio
  11. En pacientes con alteraciones psicomotoras
Contraindicaciones:
  1. Piezas proximas a exfoliarse (2/3 partes de la raiz)
  2. Dientes que no pueden ser restaurados por perdida de estructura dentaria
  3. Piezas con movilidad (Fisiologica & Patologica)
  4. Presencia de fistula o absceso
  5. En dientes con reabsorción interna o externa
  6. Perdida importante del perimetro de arco
Coronas Preformadas
Segun su composición:
  1. Coronas de acero inoxidable: Contienen un 70% de hierro, estas son blandas y maleables.
  2. Coronas de cromo-niquel: Tienen un 70% de niquel, son duras y tienen mayor resistencia a la deformación.
Segun su margen:
  1. Coronas pre-contorneadas: Son festoneadas, el margen en vestibular desciende hacia gingival por mesial. (Corona Ion 3M)
  2. Coronas pre-ajustadas: Son rigidas, tienen los lados rectos. (Corona Rocky Mountain, Corona Unitek)
Corona Rocky Mountain
Fue la primera corona, fue utilizada por un ortodoncista, este tipo de corona no esta pre-ajustada ni pre-contorneada y en la actualidad ya no se utiliza. Esta corona requiere mucho ajuste marginal.

Corona Unitek
Fue la segunda desarrollada, esta corona es pre-ajustada pero debe ser contorneada. Es integrada sobre todo por cromo y acero. Es la mas fuerte de las demas coronas, ademas tiene los lados rectos pero esta festoneada para seguir una linea paralela a la cresta gingival.

Corona Ion 3M
Esta corona esta pre-ajustada y pre-contorneada, es de un metal mas suave, esta diseñada para ajustar a presión sobre la preparación sin cualquier alteración. Son las mas utilizadas en la actualidad.

Principios Clinicos: Ajuste Marginal
Las coronas preformadas deben tener una buena adaptación marginal sobre todo en las superficie proximal.
No deben ser demasiado largas ya que esto puede producir molestias al paciente durante su adaptación. Regularmente una corona demasiado larga se observa clinicamente como un area de isquemia en el tejido gingival.

Figura 01.- Isquemia gingival

El objetivo principal del ajuste marginal es reproducir los contornos proximales de la restauracion, recuperando el punto de contacto con la pieza vecina. La corona de acero no debe de causar efectos adversos sobre los tejidos periodontales de soporte.

Principio de Spedding
Principio basico sobre la forma de los margenes de la corona de acero para mejorar la adaptacion sobre el tejido gingival. Se refiere que la encia marginal debe tener cierta forma segun la pieza.
  1. Primeros molares primarios: Forma de "S" estirada
  2. Segundos molares primarios: Forma de Sonrisa
  3. Encia marginal proximal: Fruncido

Figura 02.- Pincipio de Spedding

Consideraciónes clínicas
Las coronas Ion Crown 3M tienen una medida del 1 al 7 y en los molares existe coronas derecha e izquierda.

Esta simbologia en el caso de los molares viene en la cara vestibular de la corona junto con la letra correspondiente segun el diente (Sistema Zsigmondy), y el cuadrante al que pertenece.

En cuanto a las coronas para dientes anteriores solamente se maneja el tamaño de la corona ya que es unica, no hay derecha e izquierda. El numero vine por la cara palatina.
  1. (A) Incisivo central primario
  2. (B) Incisivo lateral primario
  3. (C) Canino primario
  4. (D) Primer molar primario
  5. (E) Segunda molar primario

Figura 03.- Simbologia

Para las coronas de acero de dientes permanentes (1° molar permanente) se manejan las misma medidas. En este caso se utilizan solo temporalmente hasta que se desarrolle completamente el diente y se establezca bien la oclusión.

Instrumental y material requerido:
Antes de realizar cualquier procedimiento hay que tener todo el material e instrumental que se va a utilizar completo para hacer un trabajo rapido evitando cansar al paciente.
  1. Pieza de mano de alta velocidad
  2. Fresa de carburo 699 o 699L
  3. Fresa de diamante en forma de lapiz
  4. Fresa de diamente de flama o de llanta
  5. Pinza para abombar coronas (johnson 114)
  6. Pinza para cerrar (Unitek 800)
  7. Instrumento en forma de uña para retirar coronas
  8. Clamps
  9. Arco de young
  10. Goma dique
  11. Gasas
  12. Hilo dental
  13. Zoe final o ionomero de vidrio
  14. Loseta
  15. Espatula para cemento
PREPARACION
Antes de empezar a preparar la pieza se debe establecer la oclusion preoperatoria.
  1. Anestesia local
  2. Aislamiento del campo operatorio
  3. Eliminar el tejido carioso
  4. Preparación
  5. Seleción de la corona
  6. Ajuste marginal
  7. Radiografia
  8. Cementado
Siguiendo la secuancia de los videos comenzaremos con la reduccion oclusal, pero es mas recomendable empezar con los desgastes proximales y despues con la con la superficie oclusal.

Desgaste oclusal o incisal

La reduccion de la superficie oclusal se realiza con una fresa de diamante en forma de flama. El tallado es de 1 a 1.5mm de diametro conservando la inclinacion cuspidea. Se le pide al paciente que cierre para observar un adecuado espacio oclusal.

Figura 04.- Reduccion oclusal

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Video 01.- Desgaste oclusal

La reduccion oclusal uniforme facilita la colocacion de la corona sin alterar la oclusion pero se recomienda en piezas con pulpotomia.

Desgaste proximal
La reduccion de las caras proximales se realiza con una fresa de carburo 699 o una fresa de diamante en forma de lapiz. Se desgasta de 1 a 1.5 mm sin dejar linea de terminación, se tallan las paredes paralelas o con una convergencia oclusal maxima de 10° grados disminuiendo el contacto con el diente contiguo en sentido gingival y vestibulo-lingual para ganar espacio al colocar la corona. Se libera por completo los contactos interproximales.

Figura 05.- Desgaste Proximal

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Video 02.- Desgaste Proximal

Es necesario tener precaución de no desgastar la pieza vecina o dejar algun escalon en la preparacion que evite la adaptación correcta de la corona.

Figura 06.- Escalon distal

Un escalon interproximal evita que la corona descienda correctamente sobre la preparación de la corona . El uso de fresas demasiado grandes o la selección incorrecta de una fresa propicia la formacion de un escalon. Se debe explorar el espacio interproximal, el explorador debe pasar a traves de este sin ninguna interferencia.


Desgaste vestibulo-lingual o palatino
El desgaste de la cara vestibular y lingual se realiza con una fresa de carburo 699 o una fresa de diamente en forma de lapiz. El desgaste es de 1 a 1.5mm sin linea de terminación, con una ligera convergencia hacia oclusal o de preferencia con paredes paralelas.

Figura 07.- Desgaste vestibulo-lingual

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Video 03.- Desgaste vestibulo-lingual

En la preparacion de los incisivos y caninos primarios el desgaste de la cara lingual o palatina solo se limita al tercio cervical. El area del cingulo y concavidad no se desgastan ya que el grosor del esmalte y dentina es muy delgado.

Figura 08.- Preparacion piezas anteriores

En los primeros molares primarios es importante desgastar la prominencia o tuberculo cervical presente en la cara vestibular, para la mejor adaptación de la corona.

Al terminar los desgastes se redondean los angulos rectos pero evitando dejar una preparación circular.

Figura 09.- Tuberculo cervical

Selección de la corona
La selección de la corona comienza con un procedimiento de ensayo y error, el objetivo es colocar la corona mas pequeña que pueda asentar en la preparación. Se debe establecer los contactos proximales, sin desviar la oclusión o interferir.

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Video 04.- Seleccion de la corona

En ocaciónes se utiliza una sonda periodontal o un compas para establecer la medida de la corona. Se mide la corona del diente antes de realizar la preparación y despues se transporta la medida a la corona que se adecue al diente.

Se adapta la corona a la preparación de lingual o palatino hacia vestibular, deslizandola por la cara vestibular, entrando con algo de fricción, en algunos casos escuchandoso un click al hacer presión sobre la corona. Se establece la relación oclusal preliminar.

Figura 10.- Colocacion de la corona

Los margenes de la corona deben estar 1mm aproximadamente debajo del surco gingival. Se debe establecer el ajuste de la corona en la preparación por medio de un explorador sobre la superficie vestibular. Una corona que no tiene resistencia al retirarla no es la indicada debiendo colocar una corona mas pequeña. La corona mas frecuente en molares primarios es la numero 4 y en el caso de los anteriores es la numero 2 o 3.

Despues de probar y establece la corona correcta que va a restaurar al diente se debe de ajustar los margenes de la corona para tener una mejor adaptacion y posteriormente cementarla.

Ajuste marginal
Este procedimiento de cerrar o ajustar la corona se realiza con las pinzas para cerrar (Unitek 800) doblando todo el margen cervical de la corona de acero hacia adentro para disminuir la circunferencia de la corona y restituir las caracteristicas anatomicas.
                                                   Figura 11.- Cerrado de la corona

Con el ajuste se obtiene una retención mecanica de la corona, protege al cemento de la exposición a la saliva u otros liquidos y mantiene una buena salud gingival.

Despues se coloca la corona en el diente, se evalua la oclusión tomando en cuenta la oclusión de los caninos primarios. Se evalua el tejido gingival y los puntos de contacto interproximal.

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Video 05.- Ajuste con pinzas para cerrar

Se toma una radiografia de control para evaluar el cerrado de la corona o la presencia de algun escalon mesial o distal que impida bajar la corona o algun area abierta de la corona. (Fig12)
En algunos casos hay que volver a cerrar la corona y tomar nuevamente una radiografia de control.

Las radiografias utilizadas son:
  1. Molares primarios: Aleta mordible
  2. Incisivos y caninos: Oclusal o periapical
En la radiografia debemos observar los margenes interproximales de la corona de acero redondeados.

Posteriormente se retira o remueve la corona de la preparacion con un instrumento en forma de uña o una cucharilla de dentina para su cementado.

Figura 12.- (1) Corona abierta (2) Corona Cerrada

Cementado
Se retira la corona, se enjuaga y se seca para el cementado, se prepara ZOE final o ionomero de vidrio. Se prepara el cemento de zoe final con una consistencia cremosa, se coloca sobre las paredes internas de la corona. Se ascienta la corona de lingual a vestibular haciendo presión, fluiendo el material hacia la superficie vestibular.

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Video 06.- Cementado

Figura 13.- Cementado

Se elimina el cemento excedente de los margenes de la corona con un explorador y en las areas interproximales se elimina con un trozo de hilo dental con nudos para tener una mejor retención mecanica del cemento excedente.

Los exceso de cemento se retiran por completo para evitar la formación de bolsas periodontales o alguna irritación o inflamación de la encia. Se vuelve a establecer la oclusión para descartar un mal cementado.

Evolución
Regularmente despues de restaurar la pieza no se tiene un control periodico tanto clínico como radiografico para establecer la evolución de la pieza restaurada. Evaluar la adaptación de la corona y los tejidos gingivales.
Es importante establecer un buen diagnostico clínico y radiografico antes de empezar cualquier tratamiento, y asi evitar algun fracaso.


Consideraciones Especiales:
Perdida de espacio

Cuando se desarrolla una caries interproximal en una pieza primaria hay una perdida de espacio horizontal debido al corrimiento mesial temprano sobre todo en molares primarias. El espacio que se tiene es menor que el diametro mesio-distal de la corona, complicando la adaptación de la restauración.

Figura14.- Perdida de espacio

En este caso se reduce el ancho mesio-distal de la corona hasta que ajuste a la preparación. Esto se realiza con unas pinzas how o una pinza de abombar.

Las paredes proximales de la corona se colapsan ligeramente hacia adentro hasta establecer el diametro correcto para ajustar a la preparación. Este procedimiento se realiza con las pinzas de abombar de manera inversa a como se utilizan.
Despues se ajustan los margenes de la corona con las pinzas para cerrar y posteriormente se toma la radiografia del cerrado.

Figura 14.- Adaptacion con pinzas de abombar

Cuando no se puede adaptar la corona se realiza la extracción de la pieza y se evalua para colocación de mantenedor de espacio.

Preparación de coronas contiguas
Cuando se preparan dos piezas vecinas primero se termina de preparar una pieza y luego se sigue con la otra, nunca se preparan las dos piezas al mismo tiempo. Para ajustar las dos coronas es importante realizar bien los desgastes proximales de las caras contiguas para tener suficiente espacio y bajen correctamente las coronas.
Al momento del cementado se coloca primero la corona mas distal.

Complicaciónes:

Pinzamiento o enclavamiento gingival
Juan R. Boj/M. Catala lo define como una alteracion gingival que conlleva dolor y sangrado debido a una mala adaptacion de la corona y excesivamente ancha.
Esta se manifiesta con dolor y sangrado alrededor de la corona con signos de inflamacion , sensibilidad a la palpacion. El tratamiento es retirar la corona y readaptar una nueva de menor tamaño.

*Los errores que se pueden presentar durante la colocacion de las coronas de acero se explican en otro tema.
enlace:
http://lacienciadelosdientes.blogspot.com/2010/05/errores-comunes-coronas-de-acero.html

BIBLIOGRAFIA
  1. Odontologia Pediatrica: J.R. Pinkham Ed. Mc Graw Hill
  2. Dentistry for the child and adolescent: Mc Donald RE. Avery 6th Ed. Mosby
  3. Odontopediatria: Boj J.R. Catala/Garcia Ballesta 1ª Ed. 2004 Masson
  4. Odontopediatria: Barberia Leache 2ª Ed. 2001 Masson
  5. Guia de trabajos practicos odontopediatria 2008: www.fodonto.uncu.edu.ar/

2 comentarios:

Jordi Morales dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
lissa marian dijo...

Me gusto mucho la explicacion de cada punto es importante conocer tanto la composicion de los materiales de restauracion que utilizamos como el protoco de colocacion para evitar fracasos postoperatorios. Los videos complementan la idea visual del procedimiento: Felicitaciones